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  • 杂志名称:中国误诊学杂志
  • 主管单位:中华人民共和国卫生部
  • 主办单位:中华预防医学会 漯河市中心医院 重庆第九人民医院
  • 国际刊号:1009-6647
  • 国内刊号:11-4518/R
  • 出版周期:月刊
期刊荣誉:2001-2002年度中华预防医学会系列杂志优秀编辑质量奖期刊收录:CA 化学文摘(美), 万方收录(中), 上海图书馆馆藏, 国家图书馆馆藏, 知网收录(中), 维普收录(中)
中国误诊学杂志2006年第10期

万可松误为芬太尼静注1例

韩春莲

关键词:维库溴铵, 芬太尼, 注射, 静脉内, 给药错误
摘要:1 病例报告男,65岁.拟行左肺癌根治术.术前各项实验室检查正常,BP 140/85 mm Hg,HR 75次/min.麻醉欲行硬膜外复合全麻.麻醉诱导用药已由一名麻醉医师配好,芬太尼每支2 ml,剂量为0.1 mg,用5 ml注射器抽取两支,万可松粉剂每支4 mg,用5 ml注射器抽取4 ml生理盐水稀释两支,每种药套上安瓶,放在药盘中.患者入手术室后,开放静脉.摆左侧卧位,选择T6.7椎间隙进行穿刺,因患者较紧张,由另一名麻醉医师静注咪唑安定2 mg,芬太尼0.05 mg.经4 min左右硬膜外穿刺完毕.摆仰卧位时发现患者意识丧失,大汗淋漓,呼吸停止.测BP 190/125 mm Hg,HR 120次/min,血氧饱和度80%,紧急气管插管,控制呼吸,测BP 203/135 mm Hg,吸入异氟醚,静点丙泊酚,血压、心率逐渐下降,5 min后BP 130/90 mm Hg,HR 75次/min.检查药盘中所用的药.见装芬太尼的注射器中药物未用,而万可松少1 ml(2 mg)1支,确定误把万可松当作芬太尼静注给患者.当日暂停手术,待患者呼吸、意识恢复后拔除气管导管.第2天访视患者,患者意识清楚,血压、心率平稳,未见并发症.