期刊简介
本刊系中国科技核心期刊，中国科技论文统计源期刊。旨在通过成功的经验和失败的教训，启迪作者思维，正确诊断和及时治疗，保障人民身体健康，提高国民健康水平。
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首页>中国误诊学杂志
- 杂志名称：中国误诊学杂志
- 主管单位：中华人民共和国卫生部
- 主办单位：中华预防医学会 漯河市中心医院 重庆第九人民医院
- 国际刊号：1009-6647
- 国内刊号：11-4518/R
- 出版周期：月刊
期刊荣誉：2001-2002年度中华预防医学会系列杂志优秀编辑质量奖期刊收录：CA 化学文摘(美), 万方收录(中), 上海图书馆馆藏, 国家图书馆馆藏, 知网收录(中), 维普收录(中)
护理文书书写中常见问题与对策
何婉芳
关键词：护理记录, 医疗差错/预防和控制
摘要：1 护理文书中存在的问题1.1 护理记录相符性差 (1)医护记录不相符,应将观察到的客观病情变化,采取的护理措施及效果予以记录,医生的病程记录同样涉及这些内容,通过测量的客观指标记录比较一致,但通过主观估计的数量易出现出入,如患者突然出血,出血量医护记录出现差异,又如在同一时间护士记录患者呼之不应,双侧瞳孔对光反射消失,而医生的记录中则是反射迟钝,或者医护记录死亡时间不一致,医护间沟通少,护土与医生的记录就会出现偏差,使病历所具有的法律依据作用大打折扣;(2)医嘱开具时间与护士执行时间不相符.特别是用药时间,医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实不相符,如抢救患者时临时医嘱往往是补充记录,医护沟通不好就出现了不一致,护士执行签名时间与下达医嘱时间相隔过长,超过临时医嘱在15 min内给患者用上的要求.
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