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  • 杂志名称:中国误诊学杂志
  • 主管单位:中华人民共和国卫生部
  • 主办单位:中华预防医学会 漯河市中心医院 重庆第九人民医院
  • 国际刊号:1009-6647
  • 国内刊号:11-4518/R
  • 出版周期:月刊
期刊荣誉:2001-2002年度中华预防医学会系列杂志优秀编辑质量奖期刊收录:CA 化学文摘(美), 万方收录(中), 上海图书馆馆藏, 国家图书馆馆藏, 知网收录(中), 维普收录(中)
中国误诊学杂志2002年第11期

泛影葡胺误入椎管死亡1例

叶达华;叶恒;朱惜燕;杨绵平

关键词:泛影葡胺, 医疗事故, 死亡
摘要:1 病例报告男,20岁.因间隙性腰痛、跛行3月余于2001-05-23入院.拟于2001-06-01T10-30在局麻下行椎管内造影术(术前碘过敏试验阴性,奴夫卡因皮试阴性),误将60%的泛影葡胺10ml注入椎管内.约11时诉头痛,视物模糊,下肢抽痛,即予安定、地米、速尿等注射效果差;于12时许出现意识不清,阵发性抽搐,呈强直性抽搐,角弓反张等去大脑强直状态,发绀,血压下降(60~70/30~40mmHg),呼吸心跳不规则,即给予吸氧、补液、升压、止痉、兴奋呼吸等救治.当时观双眼泪水汪汪,球结膜水肿,双侧瞳孔大小不一,忽大忽小,对光反射不敏感.眼底检查示双侧视乳头水肿.考虑为颅高压,脑水肿、脑疝形成.即给予大剂量甘露醇加压脱水,同时增大补液量和大剂量抗厥止痉、安定、鲁米那、冬非合剂、德巴金等治疗.于14:20时生命体征渐趋稳定,神志转清,呼之能应,切题.于次日(2001-06-03)出现MODS,第3天(2001-06-03)出现MOF(肝、肾、心、肺、脑、血液等)、DIC,后经救治无效,遂于2001-06-07T00-35死亡.